נייר עמדה – הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי

6 פעולות יום יומיות

הפעולות הבסיסיות היום יומיות שנבחנות הן :

1.  לקום ולשכב – המבוטח נדרש זה להתרומם משכיבה לישיבה, ולקום מישיבה לעמידה. ביצוע הפעולה אפשרי גם מכסא גלגלים.
2. להתלבש ולפשוט בגדים – המבוטח נדרש זה ללבוש ולפשוט בגדים, ובין היתר גם חגורה רפואית, או פריט אורתופדי כמו פרוטזה למשל.
3. להתרחץ – מדובר על יכולת של המבוטח להתרחץ באמבטיה או במקלחת. הפעולה כולל גם כניסה למקלחת ויציאה ממנה.
4. לאכול ולשתות – המבוטח נדרש לאכול ולשתות בכוחות עצמו מזון ושתייה שמוכנים לו, כולל שתייה באמצעות קש.
5. שליטה על סוגרים – שימוש בסטומה, בקטטר או בחיתולים יחשבו לאי שליטה על סוגרים.
6.  יכולת ניידות – המבוטח נדרש להיות בעל יכולת תנועה באופן עצמאי, כאשר גם הליכה בעזרת הליכון, או קביים, יחשבו להליכה עצמאית. אם המבוטח מרותק למיטתו או לכסא גלגלים ואינו יכול להזיז אותו, הוא יחשב כאילו אינו יכול לנוע.

מצב של תשישות נפש הוא מצב בו קיים ליקוי קוגניטיבי בשיפוט, ירידה בזיכרון, או חוסר התמצאות במרחב כתוצאה מדמנציה על כל סוגיה, שדורשת השגחה מרבית.

פגיעה במימוש הביטוח סיעודי בחברות הביטוח

במסגרת נייר העמדה, מתייחסת המפקחת למצב בו חלק מחברות הביטוח שוגות בהגדרת מקרה הביטוח הסיעודי בכך שהן מפרידות את הפעולות שהמבוטח נדרש לבצע לפעולות משנה באמצעות חלקי הגוף השונים, ונותנות ניקוד בקשר לביצועה של פעולה מסוימת על ידי שקלול יכולותיו של המבוטח.

להלן נבהיר: אם המבוטח נדרש לבצע פעולה של רחיצה, והוא מסוגל לרחוץ את פלג גופו העליון אבל מתקשה לרחוץ את פלג גופו התחתון וזקוק לעזרה קלה – הוא ייחשב במקרים רבים על ידי חברות הביטוח, כאילו הוא מסוגל לבצע את פעולת הרחיצה באופן עצמאי לחלוטין, בעוד שאין הדבר כך, שכן אין הוא מסוגל לרחוץ לבדו את החלק התחתון של גופו.

השקלול המוטעה שעושה חברת הביטוח, מחשיב בשוגג את המבוטח כאילו הוא יכול לבצע לפחות 50% מפעולת הרחיצה באופן עצמאי. התוצאה המוטעית הזו אינה משקפת את המצב האמיתי של המבוטח ומונעת ממנו בסופו של דבר לממש את הביטוח הסיעודי שהוא זכאי לו.

נייר עמדה – כיצד חברות הביטוח צריכות לפעול?

נייר העמדה קובע כי הדרך הנכונה לפעול על פי החוזר היא כדלקמן:

לגבי פעולה של קימה ושכיבה – אין לחלק את הפעולה לשני חלקים. אדם שמתרומם משכיבה לישיבה אבל אינו יכול לקום מישיבה לעמידה, יש לקבוע כי אינו מסוגל לבצע את הפעולה של "לקום ולשכב" כנדרש באופן עצמאי.

באופן דומה יקבע לגבי פעולה של "להתלבש ולהתפשט" – על פי הפרשנות הנכונה של הוראות החוזר, אין לחלק את הפעולה לפעולות משנה המתייחסות לחלקי הגוף וצדדיו השונים. באופן זה, אם אדם מסוגל ללבוש ולפשוט את חולצתו, אבל אינו מסוגל ללבוש ולפשוט את מכנסיו, את בגדיו התחתונים, את הגרביים והנעלים שלו – לבדו באופן עצמאי וללא עזרה – יש לקבוע, כי אינו מסוגל לבצע את הפעולה הזו בכוחות עצמו והוא מוגבל.

נייר העמדה מדגיש כי צריך לבחון את המכלול של הפעולה כיחידה אחת באופן שהמבוטח מסוגל לבצע את שני חלקיה באופן עצמאי וללא עזרה. כל פרשנות אחרת חוטאת לתכלית הוראות החוזר של הביטוח הסיעודי.