ביטוח סיעודי

אף אחד או אחת מאיתנו לא רוצים לדמיין את היום שבו כבר לא נוכל להיות עצמאיים בחיי היום-יום ונהיה תלויים באנשים אחרים לביצוע פעולות בסיסיות. לעלייה בתוחלת החיים יש כמובן אין-ספור יתרונות, אך הם מגיעים עם מחיר שאנחנו משלמים במצבנו הבריאותי. מחלות רבות שבעבר היו גזר דין מוות הופכות למצבים כרוניים שאפשר לחיות איתם ובמקרים רבים אפילו לחיות לא רע. הבעיה מתחילה כשיש צורך באדם אחר שיסייע בחלק או בכל הפעולות הבאות – בישול, האכלה, היגיינה אישית, מעבר בין שכיבה לישיבה ועמידה ולהיפך, עשיית צרכים, ועוד. 

הרפואה המודרנית וההתקדמות המשמעותית בתחום הרפואה השיקומית הצליחו לגרום לכך שאנשים יכולים לשרוד ולהמשיך לחיות גם אחרי התקף לב, אירוע מוחי, מחלות כרוניות קשות, ואפילו תאונות דרכים שפעם היו מסתיימות בתוצאות טרגיות. אולם כדי לשמור על איכות חיים מרבית יש להיעזר באדם אחר, בין אם בבני משפחה, מטפל זר, או בית אבות סיעודי. 

התלות הזו מגיעה עם תג מחיר ועל התג הזה יש מספר לא נמוך בכלל. בהתאם למצב ולסוג הטיפול שתבחרו, עלות הטיפול באדם סיעודי יכולה להגיע לכ-20 אלף שקלים בחודש. זהו לא סכום שמחוץ להישג ידן של שכבות חלשות בלבד, אלא גם משפחות אמידות יותר לא יכולות להרשות לעצמן הוצאה של כרבע מיליון שקלים בשנה. הדבר היחיד שיכול להבטיח שאדם לא יהפוך לנטל כלכלי על משפחתו הוא ביטוח סיעודי. 

מה זה ביטוח סיעודי

המדינה מספקת סיוע סיעודי מסוים שאינו כספי לאדם שנזקק לטיפול סיעודי. בוודאי כבר ניחשתם לבד שהסיוע הזה לא מספיק לרוב המצבים הסיעודיים, הוא כולל בין 9 ל-30 שעות טיפול שבועיות בלבד, וכדי להוכיח את הזכאות תצטרכו להיכנס לתהליך ארוך ומייגע. לכן חשוב לא להסתמך על המדינה ולעשות ביטוח סיעודי פרטי. 

ביטוח סיעודי הוא פוליסה שמבטחת אתכם או את ההורים שלכם למקרה שהמצב הבריאותי ידרדר ויהיה צורך בטיפול סיעודי, ובמצב זה חברת הביטוח תעביר כספים מדי חודש לכיסוי הצרכים והעלויות השונות. כדאי לדעת שהחל משנת 2019 רוב חברות הביטוח הפרטיות כבר לא מאפשרות להצטרף לביטוח סיעודי פרטי דרכן, אולם פוליסות שנרכשו קודם לכן עדיין בתוקף. המשמעות היא שמי שרכש ביטוח סיעודי כזה בעבר עדיין מבוטח, אך אם יבטל את הפוליסה לא יוכל לחדש אותה או לבטח את עצמו בפוליסה חדשה. 

הדרך הנפוצה ביותר היום לרכוש ביטוח סיעודי פרטי היא דרך קופות החולים. הקופות מציעות ביטוחים סיעודיים בתוספת של כמה עשרות שקלים לדמי הביטוח החודשיים והביטוח נעשה באופן קבוצתי דרך חברות הביטוח. כך למשל הביטוח הסיעודי של שירותי בריאות כללית נעשה באמצעות הראל, מכבי שירותי בריאות מבטחת את לקוחותיה בחברת הפניקס, ומנורה מבטחים מבטחת את לקוחות מאוחדת ולאומית. 

נייר עמדה שפורסם על ידי המפקחת על הביטוח מבהיר את הוראותיו של חוזר הביטוח הסיעודי בהגדרת אדם כסיעודי לשם מימוש הביטוח הסיעודי מחברות הביטוח, וכאן תוכלו לקרוא עליו בהרחבה. 

מתי ניתנת זכאות למימוש הביטוח הסיעודי

אדם זכאי לתשלום תגמולי ביטוח סיעודי אם לפחות אחד משני המצבים הבאים מתקיים:

1. מצבו הבריאות ירוד ויכולת התפקוד נמוכה בשל מחלה, ליקוי בריאותי, או תאונה, באופן שבו אין אפשרות לבצע באופן עצמאי לפחות 50% של כל פעולה בשלוש פעולות לפחות מבין שש הפעולות הבסיסיות. מבחן ביצוע הפעולות הבסיסיות מוכר כמבחן ADL, והוא כולל לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, שליטה על הסוגרים, והתניידות. 

2. המצב הבריאותי והתפקודי ירודים בשל הגדרה של תשוש נפש, כפי שנקבע על ידי רופא מומחה בתחום. 

אילו כיסויים ניתנים במסגרת ביטוח סיעודי

חברת הביטוח בודקת את הזכאות של המבוטח, כלומר יכול להיווצר מצב שבו המוסד לביטוח לאומי מכיר באדם כסיעודי, אך לפי פוליסת הביטוח הסיעודי הוא לא זכאי לתגמולים. ייתכן גם מצב הפוך שבו חברת הביטוח מכירה במצב הסיעודי וגוף אחר כמו הביטוח הלאומי לא מזכה בקצבאות או הטבות. 

התגמולים בביטוח סיעודי ניתנות או בצורת פיצוי, כלומר כסף שמועבר ישירות למבוטח, או בצורת שיפוי, כלומר סכום כסף שמוחזר למבוטח או המבוטחת לאחר ששילמו עבור השירות. לעיתים הסכום מועבר ישירות על ידי חברת הביטוח לנותן השירות. 

הזכאות כוללת גמלת סיעוד שניתנת מהמועד שבו ניתנה ההגדרה סיעודי לפי תנאי הפוליסה ולאחר תקופת המתנה. גמלת סיעוד תינתן למשך תקופת תשלום תגמולי הביטוח, שהיא תקופת הזמן שבה מתחייבת חברת הביטוח לשלם גמלת סיעוד חודשית. את תקופת הזמן קובע המבוטח בזמן רכישת פוליסת הביטוח. ישנן פוליסות ביטוח עם תקופת תשלום לזמן מוגבל, לרוב ל-36, 60, או 96 חודשים, ויש פוליסות אחרות שקובעות תגמול לכל תקופת החיים כל עוד המבוטחים עונים על הגדרת המקרה הביטוחי. 

הפרמיה, כלומר התשלום החודשי עבור הביטוח, משולם כל עוד האדם בריא ואין תשלומי פרמיה כשמתחילים תשלומי התגמולים. חברת הביטוח יכולה מעת לעת לבדוק אם המבוטח או המבוטחת עדיין עונים על הגדרות הפוליסה. 

מתי כדאי לרכוש ביטוח סיעודי

התשובה הקצרה: אתמול! ביטוח סיעודי הוא ביטוח חשוב מאוד, כבר הסברנו מדוע. אנשים רבים חושבים שיש זמן לחשוב על הביטוח הסיעודי, אנחנו עכשיו צעירים ובריאים ולמי יש ראש לחשוב על זה בכלל. זה מוביל צרכנים רבים לחכות לגיל מבוגר מאוד ורק אז לרכוש את הביטוח. כבר עכשיו נגיד שאם להורים שלכם אין ביטוח סיעודי והם, כמובן, עדיין לא במצב רפואי שמצריך להפעילו, דברו איתם עוד היום כדי לרכוש פוליסה מתאימה. ואם גם לכם אין – זה הזמן לעשות כזו. 

החשיבות של רכישת ביטוח סיעודי מוקדם ככל האפשר היא שהסכום שהמבוטח יקבל כשהוא מגיע למצב סיעודי תלוי, בין היתר, בגיל שבו החלו תשלומי הפוליסה. ככל שהתחלתם לשלם מוקדם יותר, כך גדל הכיסוי, וזה חשוב אפילו עוד יותר אם יש אנשים שתלויים בכם כמו בני או בנות זוג וילדים. 

אנחנו לא מאחלים את זה לאף אחד או אחת, אבל מקרה סיעודי יכול להתרחש גם בגיל צעיר יחסית בעקבות תאונת דרכים או תאונת עבודה. מבחינה סטטיסטית הסיכוי לכך אמנם נמוך, אבל כדאי תמיד להיות מוכנים עם ביטוח סיעודי ראוי שיעזור לכם לכלכל את עצמכם מבלי ליפול למעמסה על בני המשפחה. 

תקופת המתנה לזכאות לתגמולים

פוליסות ביטוח סיעודי כוללות תקופת המתנה עד לקבלת הזכאות לתגמולים, המשמעות היא שהכספים לא מגיעים באופן מיידי. בפוליסות הקבוצתיות של קופות החולים מדובר ב-60 ימים מיום קרות המקרה ועד לקבלת התגמולים ובפוליסות של חברות הביטוח התקופה נעה בין 30 ל-90 ימים לרוב. למרות זאת, יש פוליסות פרטיות עם תקופת המתנה ארוכה אף יותר שיכולה להגיע גם לשלוש שנים ומעלה. רק נדגיש ונציין שתקופת ההמתנה היא מהיום שבו קרה המקרה הסיעודי ולא מהיום שבו הגשתם את תביעת הביטוח. 

בית אבות סיעודי

במקרים רבים, קשישים שהפכו לסיעודיים בוחרים ביחד עם בני המשפחה לשכור את שירותיה של מטפלת זרה כדי להמשיך לגור בבית ובסביבה המוכרת. אולם לא בכל המקרים הדירה או הבית מתאימים להמשך מגורים במצב סיעודי וייתכן כי דווקא בית אבות סיעודי יהיה הפתרון הנכון. כאן תוכלו לקבל מידע נוסף על ההתלבטות בין בית אבות או טיפול סיעודי בבית.

איך מגישים תביעת ביטוח סיעודי

אם במשפחתכם קרה מקרה סיעודי ועליכם להגיש תביעה לקבלת התגמולים, הצעד הראשון הוא לגשת לאתר חברת הביטוח או קופת החולים שדרכה יש לכם ביטוח סיעודי. באתרים הללו תמצאו טופס הגשת תביעה שעליכם למלא בדיוק לפי ההוראות ולא לפספס דבר, ולצרף אליו את כל האישורים, הטפסים, והמסמכים שמוכיחים את המקרה הביטוחי. 

בשלב הבא חברת הביטוח תשלח נציג כדי לערוך את בדיקת ה-ADL שכבר הזכרנו. הבדיקה תתבצע בביתכם או בבית ההורים, כלומר במקום המגורים של המבוטח. ראוי להדגיש שהבדיקה חייבת להתקיים בתיאום מראש ולא בהפתעה, ומומלץ מאוד שאחד מבני המשפחה יהיה נוכח בבדיקה כדי לוודא שהבודק מנהל אותה כשורה ולא מנסה להעלים בעיות כדי לחסוך כסף לחברת הביטוח. הבודק יבחן גם מצב קוגניטיבי כדי להעריך האם קיימת גם תשישות נפש. בסופו של התהליך חברת הביטוח תעביר את חוות דעתה ותקבע אם קיימת זכאות או לא. 

תביעת ביטוח לאחר המוות

עוד לפני שנגיע למוות, נציין שניתן להגיש תביעת ביטוח סיעודי עד שלוש שנים מיום קרות המקרה ולקבל על כך תגמולים באופן רטרואקטיבי. לאחר שלוש שנים חלה התיישנות על תביעות מסוג זה. וזה מוביל אותנו גם לדבר הבא שלא רבים יודעים, בני משפחה של מבוטחים שהלכו לעולמם יכולים גם הם להגיש תביעת ביטוח סיעודי ולקבל מחברת הביטוח את התגמולים שמגיעים למבוטח לפי תנאי הפוליסה. 

ישנם מצבים שהמשפחה לא ידעה שקיים ביטוח סיעודי והפוליסה התגלתה רק לאחר המוות. ניתן לקבל תגמולים רק על שלוש השנים האחרונות שלפני הגשת התביעה, כלומר גם כאן חלה התיישנות, ולכן כדאי להגיש את התביעה מהר ככל הניתן לאחר גילוי הפוליסה. גם במקרה הזה צריך להגיש תביעה עם תיק רפואי מפורט שמוכיח שהמבוטח היה סיעודי. 

ביטוח סיעודי – הדברים החשובים שחייבים לדעת

בואו נסכם בקצרה את כל מה שבאמת צריך לדעת על ביטוח סיעודי. מדובר בפוליסת ביטוח למקרה שהמצב הבריאותי ידרדר עד כדי אובדן העצמאות וצורך בעזרה של אדם זר. כיום רוב הפוליסות נעשות במסגרת הביטוח הקבוצתי של קופות החולים, אך מי שיש בידו פוליסה פרטית היא עדיין בתוקף. 

כדי לקבוע זכאות להכרה במבוטח או המבוטחת כסיעודיים, נציג של חברת הביטוח עורך מבדק ADL שבודק את יכולת הביצוע של שש פעולות בסיסיות – קימה ושכיבה, התלבשות והתפשטות, רחצה, אכילה ושתייה, שליטה על הסוגרים, והתניידות.

גובה הכיסוי נקבע בהתאם לשורת פרמטרים, כשאחד החשובים שבהם הוא מתי התחלתם לשלם את הפרמיה החודשית. ככל שתקדימו לרכוש ביטוח סיעודי, כך הפרמיה תהיה נמוכה יותר והכיסוי גבוה יותר. לכן ההמלצה היא לרכוש פוליסה סיעודית כבר בגיל צעיר, כן, גם אם אתם בריאים לחלוטין.