מצב סיעודי הוא מצב שבו האדם נזקק לסיוע בביצוע של פעילויות יומיומיות. בדרך כלל שדנים באדם שהגיע למצב סיעודי, מתכוונים לאדם קשיש שבריאותו רופפת, אך חשוב לציין כי גם צעיר שנפצע בתאונת אופנוע קשה יכול למצוא את עצמו נזקק לסיוע יומיומי ולהגיע למצב סיעודי.
מאחר והגדרת אדם כסיעודי מקנה לו זכויות מסוימות, הטבות ופיצויים בשיעור מסוים, בהתאם לסוג הביטוח, נוצר צורך לנסח כללים שיסייעו לאבחון של אדם כסיעודי. במאמר זה נפרט אודות הדרכים בהן ניתן להעריך את מצבו הסיעודי של האדם וכן נפרט אודות הזכויות המגיעות לחולים הסיעודיים בישראל.
מבחן ADL
מבחן ADL או Activities of Daily Living (“מבחן הפעולות היומיות”), הוא המבחן הבסיסי ביותר המשמש להערכת המצב הסיעודי. סך הכול המבחן מונה שישה מדדים שונים ובסופו משקללים את יכולותיו של המבוטח לבצע את הפעולות השונות. להלן הפעולות הכלולות במבחן ה- ADL:
- מעבר משכיבה לעמידה – הכוונה היא גם למעבר משכיבה לישיבה בכיסא גלגלים או במיטה.
- התלבשות והתפשטות – פעולה זו כוללת לא רק את פרטי הלבוש הבסיסיים אלא גם נעליים, חגורה ואף הרכבה של גפה מלאכותית.
- רחצה – פעולה זו כוללת את הכניסה למקלחת, שטיפת כל חלקי הגוף ויציאה מהמקלחת.
- אכילה ושתייה – פעולה זו לא כוללת את הכנת האוכל אלא רק את האכילה והשתייה.
- שליטה על הסוגרים – חלק זה במבחן בוחן האם המבוטח זקוק לקטטר או לחיתולים למבוגרים או שמא הוא שולט על הסוגרים במידה משביעת רצון.
- ניידות – הכוונה כאן היא לא לניידות ברכב אלא ליכולת להתנייד באופן עצמאי ללא סיוע. גם במידה והנבדק יכול להתנייד עם מקל או בעזרת הליכון, הוא נחשב לנייד כיוון שאינו זקוק לסיוע של אדם נוסף.
בחינת יכולת המבוטח לבצע את הפעולות השונות
עבור כל אחת ואחת מהפעולות יש לבצע הערכה נפרדת. ההערכה כוללת בדיקה מקצועית שבה הנבדק מתבקש להשלים את הפעולות השונות. די בכך שלא יוכל למלא את החלק המהותי של הפעולה, כלומר חמישים אחוז מהפעולה, בשביל לקבוע כי אינו מסוגל לבצעה כלל.
חשוב לציין כי לא ניתן לחלק את הפעולות השונות לתת פעולות. כך לדוגמה במידה והאדם מסוגל ללבוש חולצה, אך לא מסוגל ללבוש מכנסיים (כלומר מסוגל להתלבש בפלג הגוף העליון אך לא בתחתון), הרי שלא ניתן יהיה לקבוע כי הוא אכן מסוגל לבצע את הפעולה.
בדיוק באותו האופן מבוטח שלא מסוגל לרחוץ את פלג גופו התחתון אך כן מסוגל לרחוץ את פלג גופו העליון, לא יוגדר כאדם המסוגל להתרחץ ללא סיוע. גם במידה והנבדק מסוגל לעבור ממצב של שכיבה למצב של ישיבה ללא סיוע, אך לא מסוגל לעבור ממצב של ישיבה למצב של עמידה ללא סיוע, לא יאובחן כמסוגל לעבור ממצב של שכיבה לעמידה למרות שכביכול הוא מסוגל לבצע חמישים אחוז מהפעולה.
זכויות החולה הסיעודי
במדינת ישראל ישנם שלושה רבדים בהם ניתן הביטוח הסיעודי: ביטוח סיעוד מתוקף חוק הביטוח הלאומי, ביטוח משלים שניתן לרכוש מקופות החולים וביטוח סיעודי פרטי שנרכש מחברות הביטוח הפרטיות. הפיצויים הניתנים למבוטחים בביטוח פרטי או בקופות החולים משתנים בהתאם לתנאים הנקובים בפוליסה וכוללים בעיקר פיצוי כספי.
הביטוח שניתן על ידי הביטוח הלאומי מיוחד בכך שהוא בא לידי ביטוי בגמלת שירותים, כלומר בסיוע בביצוע פעולות יומיומיות ולא בכספי פיצויים. בין היתר מדובר על התקנה של לחצן מצוקה, אספקה של שירותי כביסה, אספקה של חיתולים למבוגרים, סיוע באחזקת הבית ועוד.
